In der Akutversorgung von Notfallpatienten ist das Rettungsdienstpersonal häufig in suboptimalen Umgebungen aktiv und arbeitet in spontan zusammengestellten Teams. Diese Konstellation ist aus Sicht der Patientensicherheit bereits suboptimal. Never Events sind Ereignisse, welche eigentlich niemals passieren sollten. Zum einen weil die Folge eines Never Events in der Regel ein (schwerer) Patientenschaden ist, zum anderen aber vor allem, weil sich die sogenannten Never Events sicher vermeiden lassen.
Inhaltsverzeichnis
Bildbeitrag
Was ist ein Never Event?
Der Begriff Never Event stammt aus dem englischsprachigen und bedeutet stumpf übersetzt „Niemals Ereignis“. In der Medizin sind Never Events Ereignisse die zu schweren Patientenschäden führen können, sich durch Prävention aber sicher verhindern lassen. Schwere Patientenschäden schließen dabei den Tod oder eine dauerhafte Behinderung der Patienten mit ein.
Ein Never Event ist ein schwerwiegendes Ereignis mit schweren Folgen für den Patienten, welches sich durch Präventionsmaßnahmen sicher verhindern lassen könnte.
Ein prominentes Beispiel für Never Events ist das Vertauschen der zu operierenden Seite des Patienten. Dieses Ereignis führt zu einem vermeidenbaren Patientenschaden. Es lässt sich einfach und sicher verhindern. Laut dem medizinischen Dienst des Bundes1 gibt es immer noch eine hohe Anzahl von Never Events die zu Patientenschäden führen. Die Dunkelziffer liegt nachweislich deutlich höher, als die bekannten und untersuchten Fälle.
Never Events in der Medizin
In der Medizin ist der Begriff der Never Events etablierter, als es vor einigen Jahren noch der Fall war. Verschiedene Techniken haben in den Kliniken Einzug gehalten um Never Events zu vermeiden. Besonders aus den Operationssälen sind Präventionsmaßnahmen und Checklisten bekannt.
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat eine Liste die sogenannte APS-Never-Events-Liste2 veröffentlicht. In dieser Liste sind eindeutige Never Events verschriftlicht. Sie bieten medizinischem Fachpersonal die Möglichkeit auf Never Events präventiv zu reagieren.
Beispiele aus der APS-Never-Event-Liste
Um Never-Events verständlicher zu machen, wurden aus dieser Liste einzelne Beispiele ausgewählt. Diese Beispiele sind möglichst allgemeingültig gehalten, beziehen sich aber nich konkret auf den Rettungsdienst.
- Unbeabsichtigtes Belassen eines Fremdkörpers im Patienten während einer Operation, anderen invasiven Prozedur oder in einer Körperhöhle
- Verwendung eines kontaminierten Arzneimittels oder Biologikums, dessen Kontamination in der Gesundheitseinrichtung erfolgt ist
Beispiel welches auch für den Rettungsdienst besonders relevant ist:
- Unsachgemäßer Gebrauch eines Medizinproduktes in der Patientenversorgung aufgrund von Mängeln in Einweisung oder Instandhaltung
Zweck der Never-Events
Never Events dienen nicht der Schuldzuweisung. Stattdessen sollen sie unser gemeinsames Bewusstsein für Präventionsmaßnahmen (und auch Qualitätsmanagement) stärken. Wir können davon ausgehen, dass Never Events durch die konsequente Anwendung entsprechender Maßnahmen sicher zu verhindern sind. In der Regel decken Never Events vor allem strukturelle Schwächen auf.
Ein Never Event muss anonym und sanktionsfrei gemeldet werden können. Das Prinzip verfolgen auch sogenannte CIRS-Systeme. Werden Ereignisse präventiv verhindert bedeutet das konkret, dass ein Patient keinen Schaden nehmen kann. Die Präventionsmaßnahmen schützen dabei auch das medizinische Fachpersonal. Verschiedene Fachgesellschaften fordern schon lange eine Meldepflicht.
Never Events im Rettungsdienst
Das Bewusstsein für Crew Ressource Management und alle namentlichen Ableger wächst. Inzwischen gibt es eine Vielzahl an Kursformaten, welche durch Fokus auf Kommunikation und Team-Management auch die Patientensicherheit verbessern wollen. Qualitätsmanagement hat schon lange Einzug in den Rettungsdienst gehalten.
Leider wird Qualitätsmanagement noch immer von vielen Kollegen eher als Belastung wahrgenommen. Checklisten und Kommunikationstechniken dürfen nicht mehr belächelt werden, sondern gehören fest in jeden Einsatz in der Akutversorgung von Patienten. Bei der Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems sollte Fokus auf die Praxisnähe gelegt werden.
Es gibt bisher keine Liste von Never Events für den Rettungsdienst. In der Notfall + Rettungsmedizin aus dem Springer Verlag veröffentlichten Maurer, A., Dax, F., De Beaufort, A. et al. den Artikel Never Events in Leitstellen3. Diese beschreiben Never Events aus Sicher der Leitstellen. Die Autoren fordern die einheitliche Einführung von Qualitätsmanagement- und Risikomanagement-Systemen in den Leitstellen. Zudem fordern sie die Einführung eines sektorenübergreifenden Never Event Registers.
Ansonsten ist das Bewusstsein für Never Events in de Präklinik bisher eher rudimentär. Dabei gibt es gerade in der Präklinik durch die Herausforderung aus Adhoc-Teams und suboptimalen Einsatz-Situationen hohes Potenzial für Patientenschäden. Vieles davon lässt sich in die Kategorie der Never Events einordnen. Mutmaßlich ist die Dunkelziffer im Rettungsdienst hoch.
Was brauchen wir um Never Events im Rettungsdienst einzuführen?
Aus meiner Sicht sind die folgenden Punkte notwendig, um Never Events im Rettungsdienst einzuführen und systematisch zu vermeiden.
- Register für Never Events im Rettungsdienst
- Verpflichtende Einführung für CIRS-Systeme für alle Rettungsdienste.
- Verpflichtende Einführung von Qualitätsmanagementmaßnahmen die sich an der praktischen Arbeit des Rettungsdienstes orientieren.
- Wissenschaftliche Untersuchungen zu Patientenschäden im Rettungsdienst.
- Schulungen während der Arbeitszeit zu Crew Ressource Management im Rettungsdienst.
Argumentativ darf bei der Betrachtung nicht vergessen werden, dass Never Events auch für hohe Kosten beim eingesetzten Personal führen können. Das Second-Victim-Phänomen und die psychische Belastung des Personals durch ein solches Event sind mutmaßlich hoch. Aber sie sind ebenso sicher vermeidbar.
- Medizinischer Dienst Bund. (2024b). Behandlungsfehlerbegutachtung 2023: Meldepflicht für Never Events einführen. In Medizinischer Dienst Bund (S. 1–3) [Report]. https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Pressemitteilungen/2024/2024_08_22/24_08_22_PK_BHF_Pressemappe.pdf ↩︎
- Die APS-Never-Event-Liste – APS e.V. (2024, 5. Juni). APS e.V. https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlung/258292/ ↩︎
- Maurer, A., Dax, F., De Beaufort, A., Ettl, B., Marung, H., Breuer, F., Prückner, S., Urban, B., Bouillon, B., Münzberg, M., Spering, C., Stange, R. & Petzina, R. (2025b). Never events in Leitstellen. Notfall + Rettungsmedizin. https://doi.org/10.1007/s10049-025-01515-6 ↩︎